Jueves, 28 de Agosto de 2008, 04:10 pm
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Campos Obligatorios
Persona
Natural
Jurídica
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Nombre:
*
Apellido:
*
Empresa o Compañía:
C.I. o RIF:
V
E
J
*
Edad:
Estado Civil:
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Dirección:
*
Ciudad:
Teléfono:
*
Celular:
Email:
*
Vehiculo
Marca:
Modelo:
Tipo:
Año:
Transmisión:
Automático
Sincrónico
Tipo de Vehículo:
Particular
Rústico
Carga
Moto
Lancha
Tipo de Cobertura:
Amplia
Pérdida Total
RVC
Comentarios:
HCM
Plan Básico:
Monto de Cobertura:
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
110.000
120.000
130.000
140.000
150.000
(deseada en Bs.F)
Con deducible:
Si
No
Exceso:
(deseada en Bs.F)
Comentarios:
Vida
Edad del Beneficiario:
Sexo:
Masculino
Femenino
Suma Asegurada:
Tipo Moneda:
BsF
$
Deportes Extremos:
Si
No
Fumador:
Si
No
Otros Seguros
Funerario:
Accidentes Personales:
Aeronave:
Patrimoniales:
Incendio o Terremoto:
Comentario Adicional:
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